Comprendre le système de santé en Belgique
La protection sociale
Comme en France, la notion la plus importante dans la sécurité sociale belge est celle de la solidarité. Solidarité entre les travailleurs et les chômeurs, les actifs et les pensionnés, les personnes en bonne santé et les personnes malades, les personnes ayant des revenus et les personnes sans ressources, les familles sans enfants et celles avec enfants, etc.
Cette solidarité se traduit par le fait que :
  • les actifs doivent payer des cotisations proportionnellement à leurs revenus,
  • un important financement est assuré par la collectivité, c'est-à-dire par l'ensemble des citoyens,
  • les syndicats, les mutualités et les organisations patronales co-décident de diverses modalités du système.

L'organisation
Dans l'organisation du système de sécurité sociale belge, il convient de faire une distinction entre les trois régimes principaux.
  • Pour le régime des travailleurs salariés – le plus grand des trois – c'est l'ONSS (l'Office national de sécurité sociale) qui est l'organisme de perception principal. L'ONSS perçoit les cotisations de sécurité sociale tant des employeurs que des travailleurs. Le paiement des prestations se fait par des institutions de paiement. Il s'agit de « parastataux sociaux ». Chaque branche de la sécurité sociale dispose d'une institution parastatale, à savoir :
  • Les travailleurs indépendants peuvent être assurés pour cinq branches de la sécurité sociale (les soins de santé, l'incapacité de travail ou l'invalidité, l'assurance maternité, les prestations familiales, les pensions et la faillite). Les travailleurs indépendants s'affilient et payent leurs cotisations sociales auprès d'une caisse d'assurances sociales pour travailleurs indépendants ou auprès de la caisse nationale auxiliaire d'assurances sociales pour travailleurs indépendants qui est gérée par l'Institut national d'Assurances sociales pour Travailleurs indépendants (l'INASTI) . Les Caisses d'assurances sociales sont aussi chargées de l'octroi de certaines prestations aux travailleurs indépendants (les prestations familiales, l'aide à la maternité, les prestations de l'assurance en cas de faillite et les pensions inconditionnelles). L'INASTI est quant à lui chargé de percevoir in fine la globalité des cotisations et de coordonner le paiement des prestations (sauf pour la maladie et l'invalidité).
  • D'une manière générale, les fonctionnaires se répartissent en deux groupes : le personnel local et provincial et les autres. Pour ceux qui appartiennent à la première catégorie, c'est l'ONSSAPL (l'Office national de sécurité sociale pour les administrations provinciales et locales ) qui est l'instance principale de perception. Pour tous les autres fonctionnaires, l'autorité qui agit comme employeur est elle-même responsable de la perception et du paiement des cotisations, à l'exception des cotisations des soins de santé qui, elles, sont payées à l'ONSS et affectées au régime des travailleurs salariés.

Le financement

Le financement se fait différemment dans les trois régimes.
Dans le régime des travailleurs salariés, les travailleurs et les employeurs doivent cotiser à l'ONSS. L'Etat fédéral verse aussi annuellement un montant forfaitaire à l'ONSS. Depuis quelques années, la Belgique connaît un système de financement alternatif de la sécurité sociale. A côté du mode de financement classique de la sécurité sociale, il existe un financement alternatif constitué d'un pourcentage des recettes de TVA.
Les travailleurs indépendants versent une cotisation de sécurité sociale trimestrielle à la Caisse d'assurances sociales à laquelle ils sont affiliés.

La gestion
L'Institut national d'assurances maladie-invalidité (INAMI ) est une institution publique fédérale de sécurité sociale, sous la tutelle du Ministre des Affaires sociales. L'INAMI gère et contrôle l'assurance obligatoire en matière de soins de santé et indemnités (SSI). L'assurance SSI a une influence directe sur la vie quotidienne puisqu'elle prévoit le remboursement partiel des frais médicaux (excepté les accidents du travail et les maladies professionnelles) ainsi que les versement des indemnités, en cas d'incapacité de travail, de maternité, de paternité ou d'adoption.
L'INAMI gère et contrôle l'assurance SSI, mais ce sont les mutualités qui se chargent au quotidien du remboursement, du paiement des indemnités et frais médicaux, etc...

Exemples :
  • chez le médecin : Quand une personne se rend chez le médecin, elle paie un certain montant. Le médecin lui donne une attestation. Elle la remet à sa mutualité qui lui rembourse une partie du montant payé. Le ticket modérateur est le montant qui reste à sa charge.
  • à l'hôpital : En cas d'hospitalisation, l'assuré ne paie en principe que le ticket modérateur. L'hôpital règle l'intervention de l'assurance soins de santé avec la mutualité de l'assuré (système du tiers payant). Certains suppléments restent à la charge de l'assuré social, comme par exemple, le supplément pour chambre individuelle en hôpital.
  • chez le pharmacien : Quand l'assuré achète un médicament chez son pharmacien, il ne paie en principe que le ticket modérateur. Le pharmacien règle l'intervention de l'assurance avec l'assuré (système du tiers payant).

Les missions de l'INAMI
L'INAMI
  • organise le remboursement des frais médicaux afin de garantir l'accessibilité des soins de santé de qualité au plus grand nombre et aux tarifs adéquats
  • assure un revenu de remplacement approprié en cas d'incapacité de travail, d'invalidité, de maternité, de paternité ou d'adoption
  • élabore la réglementation relative à l'assurance soins de santé et indemnités (SSI) avec le Ministre des Affaires sociales et d'autres partenaires
  • organise la concertation entre les différents acteurs de l'assurance SSI
  • veille à un financement correct des activités des dispensateurs de soins (médecins, dentistes, kinésithérapeutes, infirmiers, hôpitaux, maisons de repos, etc...) et des mutualités
  • informe, évalue et contrôle les dispensateurs de soins, les mutualités et, dans certains cas, les patients (les assurés sociaux).
Exemples :
L'INAMI, en collaboration avec ses différents partenaires, élabore la nomenclature des prestations de santé. La nomenclature est la liste des prestations qui sont remboursées par l'assurance soins de santé (consultations, visites, séances de kinésithérapie, soins infirmiers, prestations techniques telles que radiographies et analyses de sang, fauteuils roulants, prothèses et implants, etc...).
Chaque prestation est identifiée par un code composé de 6 chiffres. Ce code se retrouve notamment sur l'attestation de soins. Pour faciliter les recherches dans la nomenclature, les numéros de code accompagnés de leur libellé et de leurs tarifs (honoraires, prix et montants de remboursement). Ce moteur de recherche est disponible sur le site internet de l'INAMI : www.inami.be, rubrique Nomenclature des prestations de santé.

L'INAMI gère le Fonds Spécial de Solidarité (FSS). Le FSS intervient financièrement auprès de patients atteints d'affections gravissimes pour certains traitements non remboursés. Le FSS dispose d'un budget annuel limité. C'est le Collège des médecins-directeurs de l'INAMI qui accorde ou non les interventions et qui en fixe le montant. Ce collège est composé des médecins directeurs (ou de leurs représentants) de chaque mutualité et de médecins de l'INAMI.

L'INAMI gère les dossiers d'invalidité en collaboration avec les mutualités. Cette gestion s'est modernisée avec le développement d'un dossier d'invalidité électronique. L'objectif final de ce projet est un meilleur service aux assurés, en accélérant le traitement des dossiers, tant du point de vue médical qu'administratif.

Que peut attendre de l'INAMI le citoyen/l'assuré social ?
• Assurance soins de santé et indemnités
L'INAMI gère l'assurance soins de santé et indemnités (SSI).
Les contacts avec les patients, les assurés sociaux, se passent généralement via les mutualités.
• Soins de santé
L'INAMI prend des décisions sur les tarifs que les médecins, dentistes, kinésithérapeutes, infirmières, hôpitaux, etc... doivent appliquer, et sur les conditions de remboursement.
La sécurité tarifaire est importante pour tous les assurés. L'INAMI apporte également des conseils dans le cadre du remboursement de (nouveaux) médicaments.
Ces décisions touchent tous les assurés qui sont malades et/ou nécessitent une aide médicale.
Dans certains cas, l'INAMI prend directement la décision de rembourser ou non certaines prestations, par exemple pour de nouvelles prothèses dentaires, de la rééducation individuelle, des chaises roulantes électroniques, certaines prestations de logopédie, certaines prothèses coûteuses, des soins exceptionnels qui ne sont pas remboursés par l'assurance soins de santé (cette intervention peut se faire via le Fonds Spécial de Solidarité).
• Indemnités
L'INAMI détermine les conditions pour que les assurés puissent obtenir les différents indemnités (maladie, accident, maternité, paternité, adoption) ; il en détermine aussi les montants. Cela concerne toute la population active (salariés et indépendants).
L'INAMI prend également certaines décisions individuelles relatives aux indemnités. Les personnes malades depuis plus d'un an sont reconnues invalides et l'INAMI leur ouvre un dossier d'invalidité. Elles peuvent être appelées pour un contrôle médical.
• Autres activités
L'INAMI intervient aussi pour délivrer certaines attestations ou duplicatas pour permettre aux assurés sociaux de rester en règle vis-à-vis de leur mutualité.
Le contrôle des mutualités par l'INAMI, par exemple, garantit une application uniforme de la réglementation et un traitement égal des assurés.
Enfin, l'INAMI informe aussi les dispensateurs de soins pour leur permettre d'assurer des soins de qualité à leurs patients suivant les règles de l'assurance de telle sorte que leurs patients soient remboursés correctement par la mutualité.

Concertation :
L'assurance soins de santé et indemnisation (SSI) est basée sur le principe de la concertation, ce qui signifie que les partenaires négocient sur ses différents aspects.
L'INAMI a plusieurs partenaires. Les mutualités, les organisations patronales et syndicales ainsi que les dispensateurs de soins sont présents dans les divers comités institués auprès de l'INAMI : ils jouent un rôle important dans la gestion et l'exécution de l'assurance SSI.

Les mutualités
voir la liste sur le site de l'INAMI
Les mutualités remboursent les prestations de santé et accordent les indemnités. Elles participent aussi activement aux discussions dans les différents comités de l'INAMI pour établir ou adapter les règles relatives à ces prestations. Elles siègent aussi dans les comités de gestion qui discutent des moyens financiers de l'assurance pour, par exemple, adapter les tarifs des prestations de santé.
Les bénéficiaires de l'assurance obligatoire des soins de santé et indemnités doivent choisir un organisme assureur (O.A.) pour pouvoir bénéficier aux prestations de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités.
Les organismes assureurs paient, sous le contrôle de l'INAMI, les prestations de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités.
Les organismes assureurs jouent également un rôle d'assureur social via leurs produits d'assurance libre et complémentaire.
Ce choix d'un O.A. peut se faire de trois manières différentes :

1.en s'affiliant à une mutualité : les mutualités sont des associations sans but lucratif, basées sur un système de solidarité sociale fondé sur l'entraide mutuelle des membres cotisants. Elles sont réunies dans les unions nationales suivantes :
  • Alliance nationale des mutualités chrétiennes ;
  • Union nationale des mutualités socialistes ;
  • Union nationale des mutualités neutres ;
  • Union nationale des mutualités libérales ;
  • Union nationale des mutualités libres.
2.en s'inscrivant auprès d'un office régional de la Caisse auxiliaire d'assurance maladie invalidité (CAAMI)
3. en s'inscrivant auprès de la Caisse des soins de santé de la Société national des chemins de fer belges (SNCB).

Les dispensateurs de soins
Le premier rôle des dispensateurs de soins dans le cadre de l'assurance SSI est de traiter leurs patients selon les règles établies pour que ceux-ci reçoivent le remboursement des mutualités. Ce rôle est important ; c'est pourquoi ils sont aussi représentés par leurs organisations dans les différents comités à l'INAMI. Ils discutent avec les mutualités et les autres partenaires des adaptations de la réglementation en matière d'octroi des prestations et de la répartition des moyens financiers.

Les organisations patronales et syndicales
L'assurance SSI est financée à 75% par les cotisations de sécurité sociale. Ces cotisations sont payées par les employeurs, par les travailleurs indépendants et les travailleurs salariés. Ces différents intervenants sont représentés dans les comités de gestion de l'INAMI qui discutent de l'attribution et de la répartition de ces moyens financiers.